본인부담상한제 환급 총정리

  건강보험 가입자·피부양자 중 연간 본인일부부담금(비급여·선별급여 제외) 합계가 개인별 상한액을 넘긴 사람을 대상으로 상한액(2024년 진료분) 87만~1,050만원 범위로 다음 해 8월 말부터 공단에서 환급을 해주는 제도입니다. 

 

1. 본인부담상한제란 ? 

• 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험이 적용된 진료의 ‘본인일부부담금’ 합계가, 개인(가구)의 소득·보험료 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면, 초과분을 공단이 환급해주는 제도입니다.
• 가계의 고액 의료비 부담을 완화하기 위한 의료 안전망입니다.

 

용어 정리

• 본인일부부담금: 급여항목에서 환자가 낸 본인부담(진찰료·처치·수술·검사·약제 등).
• 비급여: 건강보험이 적용되지 않는 항목(렌즈·초음파 일부·신규 치료 등) → 합산 제외.
• 선별급여: 급여 전환 중 일부 본인부담률이 높은 항목 → 원칙적으로 상한제 합산 제외.

2. 환급 대상·금액 계산 공식

• 대상: 해당 연도(예: 2024년) 본인일부부담금의 합이 개인별 상한액을 넘긴 사람(가입자·피부양자 포함)
• 환급액 공식:

환급액 = (연간 본인일부부담금 합계) − (개인별 본인부담상한액)

 

 

• 개인별 상한액 범위(2024년 진료분): 최저 870,000원 ~ 최고 10,500,000원
  • 소득·보험료 구간에 따라 차등 적용
  • 요양병원 120일 초과 입원은 별도 상한이 적용될 수 있습니다.

 

개인별 상한액은 공단이 가입자의 보험료 수준 등을 반영해 연 1회 확정합니다.

 

3. 언제, 어떻게 환급되나?

• ① 당해 연도(예: 2024.1.1.~12.31.): 여러 병·의원·약국에서 발생한 본인일부부담금을 합산
• ② 다음 해 8월 말~: 공단이 개인별 상한액을 확정 후 ‘지급안내문(신청서 포함)’ 발송
• ③ 자동 환급 또는 신청 환급: 계좌 등록 여부 등에 따라 다름
• ④ 입금: 본인 명의 계좌로 순차 지급

 

안내문을 받지 못했거나 계좌 미등록이라면 공단 누리집/앱/전화 등으로 직접 신청하면 됩니다.

 

 

 

 

 

 

4. 신청 방법

1. 공단 누리집(홈페이지): 본인인증 후 ‘환급금 조회/지급 신청’
2. 모바일 앱 ‘The건강보험’: 환급금 조회 → 지급 신청
3. 전화(1577-1000): 본인 확인 후 신청(ARS/상담)
4. 팩스: 신청서 및 첨부서류 전송
5. 우편: 관할 지사로 발송
6. 지사 방문: 신분증 지참 후 창구 신청

 

이미 공단에 환급계좌가 등록되어 있으면 자동지급되는 경우가 많습니다.

 

5. 준비서류 & 대리신청

• 본인 신청
  • 신분증, 본인 명의 통장사본(또는 계좌번호), 지급신청서(안내문 또는 홈페이지 양식)
• 대리인 신청(가족 등)
  • 신청서, 위임장, 대리인 신분증, 가족관계증명서(필요 시), 수급자 통장사본
• 미성년자·고령자·장기입원 등 특별 상황
  • 상황에 따라 추가 서류(법정대리인 증빙, 진단서 등)를 요구할 수 있습니다.

6. 사전급여 vs 사후환급

• 사전급여
  • 같은 요양기관에서 당해 연도 본인부담금이 ‘최고 상한액’을 넘으면, 병원이 초과분을 공단에 청구(환자는 상한액까지만 납부)
  • 요양병원은 사전급여 적용 제외(별도 규정)
• 사후환급
  • 1년간 여러 병·의원·약국에서 쌓인 금액을 공단이 다음 해 8월 말경 일괄 정산해 초과분을 환자에게 환급

 

같은 병원에서 계속 치료받아 급여가 크게 발생하면 사전급여가 적용될 수 있고, 병원이 여러 곳이면 대부분 사후환급으로 받게 됩니다.

7. 요양병원 120일 초과 입원 시 상한

 

• 요양병원에서 입원일수 120일 초과 시에는 일반 상한액과 다른 별도 상한이 적용됩니다(구간별로 상향).
• 장기 입원 계획이 있거나 이미 초과한 경우, 공단에 미리 문의해 본인 구간의 상한액을 확인하세요.